睡眠障害

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睡眠障害

・睡眠障害 Sleep Disorder

■ 睡眠障害とは、寝つけないこと、熟睡できないこと、逆に起きていられないこと、睡眠中に異常行動を起こす夜驚症や夢遊症などを指す。
睡眠障害の原因は、精神疾患(多くは気分障害や不安障害)や、身体疾患、物質によるものと、そのいずれにもよらない原発性のものがある。
睡眠疾患は主として意識水準の統制に変調をきたし、不眠、多眠を対称極とする軸上での偏りを示すものと、睡眠、覚醒の日内リズムや睡眠内周期性リズムの乱れを示すものとに大別できる。
また、1990年に発表された睡眠障害国際分類(ICSD)では、「睡眠異常」「睡眠時随伴症」「内科・精神科的睡眠障害」「その他」の４つに大別している。
(睡眠については「覚醒と睡眠」を参照)

■ ・睡眠異常

■ [不眠症の定義]

■ 夜間中々入眠出来ず寝つくのに普段より２時間以上かかる入眠障害、一旦寝ついても夜中に目が醒め易く２回以上目が醒める中間覚醒、朝起きたときにぐっすり眠った感じの得られない熟眠障害、朝普段よりも２時間以上早く目が醒めてしまう早朝覚醒などの訴えのどれかがあること。
そしてこの様な不眠の訴えがしばしば見られ（週２回以上）、かつ少なくとも１ヵ月間は持続すること。
不眠のため自らが苦痛を感じるか、社会生活または職業的機能が妨げられること。
などの全てを満たすことが必要。
なお精神的なストレスや身体的苦痛のため一時的に夜間良く眠れない状態は、生理学的反応としての不眠ではあるが不眠症とはいわない。

■ [過眠症の定義]

■ 日中に過剰な眠気または実際に眠り込むことが毎日の様に繰り返して見られる状態で、少なくとも１ヵ月間は持続し、そのため社会生活または職業的機能が妨げられ、あるいは自らが苦痛であると感じるもの。
ただし一回の持続期間が１ヵ月より短くても繰り返して過眠期がみられるものも含む。

■■ ・原発性不眠症 primary insomnia

■ 睡眠障害のうち大部分を占めるのは、心因性ないし習慣性の非器質性不眠症で、精神科・神経科はもちろん、内科各科においても最も多い訴えの１つである。
何らかのきっかけにより、夜眠ろうとしても寝つけず、それ以来また眠れないのではないかという不安感と緊張が著しく強まり、眠ろうと焦り過ぎるため、かえって興奮して寝つきが悪くなることが繰り返される。
筋肉の緊張、血管収縮増加など身体化された緊張も増大する。
さらに寝室に入るとか、歯磨き、消灯など睡眠に関連する行動に対しても条件づけられた覚醒が形成さる。
寝室では寝つけないが、就寝時のきまりから離れた場面のときには容易に眠り込んだり、睡眠検査室の中などではかえって良く眠れることがある。
このような条件化された外的要因は主観的には体験されないため、患者は不眠の理由を理解出来ないことが多い。
夜良く眠りたいと患者が強く意識すればするほど、逆にこの意識自体が睡眠を妨げる。
治療は不眠に対する不安・緊張感を取り除くため、精神療法、睡眠習慣の見直しを指導する。
薬物療法としては夕方から抗不安剤を投与し、さらに就寝前に睡眠誘導剤を追加投与する。

■■ ・原発性過眠症 Primary hypersomnia

■ 過眠症の診断基準を満たすが情動脱力発作は認められないもの。
既知の睡眠障害、器質的原因によるものは除外される。
睡眠時無呼吸症の臨床的所見（夜間の呼吸停止、典型的な間欠的大いびきなど）が認められる場合には、睡眠時無呼吸症との合併である可能性もある。
治療としては夜間睡眠の異常があれば規則正しい睡眠習慣に戻し、日中残る過眠に対しては覚醒効果をもつ精神賦活剤を朝と昼に投与する。

■■ ・ナルコレプシー Narcolepsy

■ ナルコレプシーは、通常の起きている時間帯に自分では抑制できない眠気が繰り返し起こるのが特徴の睡眠障害で、ほとんど毎日、何年間にもわたって続く。
このほか普通の人であれば緊張してまず居眠りなどしないような場面でも急に強い眠気が起り数分間程度眠り込んでしまう睡眠発作、
感情的興奮をきっかけにして、全身あるいは膝、腰、頚、顎、頬、眼瞼などの姿勢筋の力が両側性に突然脱けてしまう情動脱力発作などが見られる。
この間意識は清明に保たれ、周囲の状況はよく記憶されて、呼吸困難は起らない。
また、入眠時幻覚と睡眠麻痺もしばしば見られるが必発症状ではない。
入眠時幻覚は、就床後間もなく、自覚的には半分目が覚めているにもかかわらず、生々しい現実感を伴った鮮明な夢をみることで、睡眠開始時レム睡眠期に一致して起こる。
まれには入眠時幻覚が発展して日中にも侵入し、夢幻様体験から幻覚妄想状態を呈することがある。
睡眠麻痺は入眠時、通常入眠時幻覚による不安・幻覚体験に一致して、全身の脱力状態が起ることをいう。
さらにナルコレプシーにしばしば見られる症状としては、夜間熟眠困難、行動の記憶が短時間失われる自動症、精神面の弛緩などがある。
また肥満、頭痛、多汗、糖尿病などが合併することがしばしばある。
日中の居眠りに対しては覚醒効果をもつ精神賦活剤が有効である。
また、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺に対しては三環系抗うつ剤が有効である。

■■ ・睡眠時無呼吸症候群 Sleep apnea syndrome

■ 夜間睡眠中に反復して呼吸停止、あるいは呼吸低下の起るもので、夜間睡眠が慢性的に妨げられるため、朝起床時に爽快感が乏しく、日中強い眠気や全身倦怠感が毎日のように起こり、社会生活が妨げられる病気である。
睡眠時無呼吸は睡眠中に呼吸が一時的に止まるものである。
のどや上気道がふさがってしまうのが原因で起こる閉塞性睡眠時無呼吸と、二酸化炭素量の変化に対する脳幹の感受性が鈍くなって居ることが原因で起こる中枢性睡眠時無呼吸、その両方の特徴を持つ混合型睡眠時無呼吸の３タイプがある。
閉塞性睡眠時無呼吸は、あお向けに寝る肥満の人に最も起こりやすく、これはおそらく肥満と組織の老化などが組み合わさって、上気道が狭くなる結果と考えられる。
また、中枢性睡眠時無呼吸をもたらす脳幹の機能障害の原因には脳腫瘍が考えられる。
治療は薬物療法のほか、ＣＰＡＰ（Continuous positive air pressure）という陽圧呼吸器具や、歯の噛み合わせを調節して顎を前に引き出す装具が開発されている。

■■ ・概日リズム睡眠障害 Circadian Rhythm Sleep Disorder

■ 睡眠の経過自体には特別の異常は見られず、毎日の睡眠時間はほぼ一定しているものの、入眠時刻と覚醒時刻が、その患者と同じ環境で生活している他の大多数の人々にとって望ましいとされる睡眠・覚醒の時間帯と同期しないものをいう。
この障害の結果として、患者は夜間眠るべき時間帯に不眠を、覚醒すべき時間帯に過眠、集中力低下、全身倦怠感などを経験し、長期間にわたり社会生活や日常生活上苦痛や支障が起こる。
極端に朝寝坊型の睡眠覚醒リズムが持続し、いろいろ努力しても矯正困難な場合を睡眠相後退症候群、夕方早くから眠くなり、朝早く目覚めてしまう場合を睡眠相前進症候群と呼ぶ。
人間の体内リズムは24時間よりも長めで、25時間前後のことが多いため、正常人は毎朝明るい光・周囲の物音など社会的接触や社会生活の制約により体内時計の時刻を早める方向に調節していると考えられている。
この調節ができずに外界と完全に無関係に自分の体内リズムのみにより睡眠・覚醒が起る場合を非24時間概日リズム睡眠障害と呼ぶ。
この場合起床時刻と就寝時刻が毎日少しずつ遅れていき2週間位の周期で昼夜の睡眠・覚醒リズムの逆転が起こる。
治療は睡眠記録表を長期間記録し、自らの自覚と動機づけを高め、社会的同調因子を強めたり、朝明るい光を浴びたり、睡眠時間帯をずらして昼夜の再逆転をしたり、入眠促進剤、リズム調節剤(メラトニン)などの薬物療法を組み合わせて行う。

■ ・睡眠時随伴症 Parasomnias

■ 睡眠の経過中に起る心身機能の異常の総称。
覚醒の障害としては錯乱性覚醒、睡眠時遊行症、夜驚症が、睡眠・覚醒移行障害としては律動性運動障害、睡眠時ひきつけ、寝言、夜間下肢こむらがえりなどが、通常レム睡眠に随伴する睡眠時随伴症としては、悪夢、睡眠麻痺、睡眠関連陰茎勃起障害、レム睡眠行動障害などがある。
その他の睡眠時随伴症としては、歯ぎしり、夜尿、いびき、発作性ジストニア、夜間突然死症候群などがある。
特異的な治療法はない。
ベンゾジアゼピン系の薬のうち、特にジアゼパムとアルプラゾラムが効果がある。
ベンゾジアゼピン系の薬が効かない場合には、選択的セロトニン再取りこみ阻害薬(SSRI)が使われる。

■■ ・睡眠時遊行症 Sleepwalking Disorder　(夢中遊行症、夢遊病)

■ 小児期と青年期に最も多く、自覚がないまま半ば無意識の状態で歩き回る。
これは睡眠が最も深い段階で起こるが、夢を見ているわけではない。
歩行中の脳の活動状態は異常だが、睡眠中よりもむしろ覚醒しているときの脳の状態に似ている。
患者は歩きながら何度もボソボソとつぶやいたり、障害物にぶつかってけがをすることもあるが、はっきり覚醒させることは非常に困難である。
ほとんどの患者が、寝ぼけて歩いたことをまったく覚えていない。睡眠時遊行症に特異的な治療法はない。
ベンゾジアゼピン系の薬のうち、特にジアゼパムとアルプラゾラムが効果がある。
ベンゾジアゼピン系の薬が効かない場合には、選択的セロトニン再取りこみ阻害薬(SSRI)が使われる。

■■ ・夜驚症 Sleep Terror Disorder

■ 急に大声をあげて起き上がり、不安そうな様子を示す。
強い恐怖と心悸亢進、呼吸促迫、発汗などの自律神経系緊張の徴候が見られる。
夢の詳しい内容を想起できず、朝起きると、夜中に起きたことを覚えていない。
夜驚症は、普通ノンレム睡眠中に起こり、子供に多く見られる。
たいていの子供は、成長するにしたがって発作を起こさなくなる。
成人の発作は、しばしば精神的な問題やアルコール依存が関連していることがある。
治療にはクロナゼパムなどのベンゾジアゼピン系の薬か、イミプラミンなどの三環系抗うつ薬が有効。

■ ・内科・精神科的睡眠障害

■ 不安障害、うつ病などの精神障害に伴う不眠や過眠。

■ ・その他

■ 未だ分類が正確になされていないもの。
短時間睡眠者や長時間睡眠者など。

各種心理学参考書以外の引用文献：	メルクマニュアル家庭版＜別窓＞
	日本睡眠学会ホームページ＜別窓＞
	Wikipedia＜別窓＞

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■	・睡眠異常
	■	[不眠症の定義]
		■	夜間中々入眠出来ず寝つくのに普段より２時間以上かかる入眠障害、一旦寝ついても夜中に目が醒め易く２回以上目が醒める中間覚醒、朝起きたときにぐっすり眠った感じの得られない熟眠障害、朝普段よりも２時間以上早く目が醒めてしまう早朝覚醒などの訴えのどれかがあること。そしてこの様な不眠の訴えがしばしば見られ（週２回以上）、かつ少なくとも１ヵ月間は持続すること。不眠のため自らが苦痛を感じるか、社会生活または職業的機能が妨げられること。などの全てを満たすことが必要。なお精神的なストレスや身体的苦痛のため一時的に夜間良く眠れない状態は、生理学的反応としての不眠ではあるが不眠症とはいわない。
	■	[過眠症の定義]
		■	日中に過剰な眠気または実際に眠り込むことが毎日の様に繰り返して見られる状態で、少なくとも１ヵ月間は持続し、そのため社会生活または職業的機能が妨げられ、あるいは自らが苦痛であると感じるもの。ただし一回の持続期間が１ヵ月より短くても繰り返して過眠期がみられるものも含む。

■■	・原発性不眠症 primary insomnia
	■	睡眠障害のうち大部分を占めるのは、心因性ないし習慣性の非器質性不眠症で、精神科・神経科はもちろん、内科各科においても最も多い訴えの１つである。何らかのきっかけにより、夜眠ろうとしても寝つけず、それ以来また眠れないのではないかという不安感と緊張が著しく強まり、眠ろうと焦り過ぎるため、かえって興奮して寝つきが悪くなることが繰り返される。筋肉の緊張、血管収縮増加など身体化された緊張も増大する。さらに寝室に入るとか、歯磨き、消灯など睡眠に関連する行動に対しても条件づけられた覚醒が形成さる。寝室では寝つけないが、就寝時のきまりから離れた場面のときには容易に眠り込んだり、睡眠検査室の中などではかえって良く眠れることがある。このような条件化された外的要因は主観的には体験されないため、患者は不眠の理由を理解出来ないことが多い。夜良く眠りたいと患者が強く意識すればするほど、逆にこの意識自体が睡眠を妨げる。治療は不眠に対する不安・緊張感を取り除くため、精神療法、睡眠習慣の見直しを指導する。薬物療法としては夕方から抗不安剤を投与し、さらに就寝前に睡眠誘導剤を追加投与する。

■■	・原発性過眠症 Primary hypersomnia
	■	過眠症の診断基準を満たすが情動脱力発作は認められないもの。既知の睡眠障害、器質的原因によるものは除外される。睡眠時無呼吸症の臨床的所見（夜間の呼吸停止、典型的な間欠的大いびきなど）が認められる場合には、睡眠時無呼吸症との合併である可能性もある。治療としては夜間睡眠の異常があれば規則正しい睡眠習慣に戻し、日中残る過眠に対しては覚醒効果をもつ精神賦活剤を朝と昼に投与する。

■■	・ナルコレプシー Narcolepsy
	■	ナルコレプシーは、通常の起きている時間帯に自分では抑制できない眠気が繰り返し起こるのが特徴の睡眠障害で、ほとんど毎日、何年間にもわたって続く。このほか普通の人であれば緊張してまず居眠りなどしないような場面でも急に強い眠気が起り数分間程度眠り込んでしまう睡眠発作、感情的興奮をきっかけにして、全身あるいは膝、腰、頚、顎、頬、眼瞼などの姿勢筋の力が両側性に突然脱けてしまう情動脱力発作などが見られる。この間意識は清明に保たれ、周囲の状況はよく記憶されて、呼吸困難は起らない。また、入眠時幻覚と睡眠麻痺もしばしば見られるが必発症状ではない。入眠時幻覚は、就床後間もなく、自覚的には半分目が覚めているにもかかわらず、生々しい現実感を伴った鮮明な夢をみることで、睡眠開始時レム睡眠期に一致して起こる。まれには入眠時幻覚が発展して日中にも侵入し、夢幻様体験から幻覚妄想状態を呈することがある。睡眠麻痺は入眠時、通常入眠時幻覚による不安・幻覚体験に一致して、全身の脱力状態が起ることをいう。さらにナルコレプシーにしばしば見られる症状としては、夜間熟眠困難、行動の記憶が短時間失われる自動症、精神面の弛緩などがある。また肥満、頭痛、多汗、糖尿病などが合併することがしばしばある。日中の居眠りに対しては覚醒効果をもつ精神賦活剤が有効である。また、情動脱力発作、入眠時幻覚、睡眠麻痺に対しては三環系抗うつ剤が有効である。

■■	・睡眠時無呼吸症候群 Sleep apnea syndrome
	■	夜間睡眠中に反復して呼吸停止、あるいは呼吸低下の起るもので、夜間睡眠が慢性的に妨げられるため、朝起床時に爽快感が乏しく、日中強い眠気や全身倦怠感が毎日のように起こり、社会生活が妨げられる病気である。睡眠時無呼吸は睡眠中に呼吸が一時的に止まるものである。のどや上気道がふさがってしまうのが原因で起こる閉塞性睡眠時無呼吸と、二酸化炭素量の変化に対する脳幹の感受性が鈍くなって居ることが原因で起こる中枢性睡眠時無呼吸、その両方の特徴を持つ混合型睡眠時無呼吸の３タイプがある。閉塞性睡眠時無呼吸は、あお向けに寝る肥満の人に最も起こりやすく、これはおそらく肥満と組織の老化などが組み合わさって、上気道が狭くなる結果と考えられる。また、中枢性睡眠時無呼吸をもたらす脳幹の機能障害の原因には脳腫瘍が考えられる。治療は薬物療法のほか、ＣＰＡＰ（Continuous positive air pressure）という陽圧呼吸器具や、歯の噛み合わせを調節して顎を前に引き出す装具が開発されている。

■■	・概日リズム睡眠障害 Circadian Rhythm Sleep Disorder
	■	睡眠の経過自体には特別の異常は見られず、毎日の睡眠時間はほぼ一定しているものの、入眠時刻と覚醒時刻が、その患者と同じ環境で生活している他の大多数の人々にとって望ましいとされる睡眠・覚醒の時間帯と同期しないものをいう。この障害の結果として、患者は夜間眠るべき時間帯に不眠を、覚醒すべき時間帯に過眠、集中力低下、全身倦怠感などを経験し、長期間にわたり社会生活や日常生活上苦痛や支障が起こる。極端に朝寝坊型の睡眠覚醒リズムが持続し、いろいろ努力しても矯正困難な場合を睡眠相後退症候群、夕方早くから眠くなり、朝早く目覚めてしまう場合を睡眠相前進症候群と呼ぶ。人間の体内リズムは24時間よりも長めで、25時間前後のことが多いため、正常人は毎朝明るい光・周囲の物音など社会的接触や社会生活の制約により体内時計の時刻を早める方向に調節していると考えられている。この調節ができずに外界と完全に無関係に自分の体内リズムのみにより睡眠・覚醒が起る場合を非24時間概日リズム睡眠障害と呼ぶ。この場合起床時刻と就寝時刻が毎日少しずつ遅れていき2週間位の周期で昼夜の睡眠・覚醒リズムの逆転が起こる。治療は睡眠記録表を長期間記録し、自らの自覚と動機づけを高め、社会的同調因子を強めたり、朝明るい光を浴びたり、睡眠時間帯をずらして昼夜の再逆転をしたり、入眠促進剤、リズム調節剤(メラトニン)などの薬物療法を組み合わせて行う。

■	・睡眠時随伴症 Parasomnias
	■	睡眠の経過中に起る心身機能の異常の総称。覚醒の障害としては錯乱性覚醒、睡眠時遊行症、夜驚症が、睡眠・覚醒移行障害としては律動性運動障害、睡眠時ひきつけ、寝言、夜間下肢こむらがえりなどが、通常レム睡眠に随伴する睡眠時随伴症としては、悪夢、睡眠麻痺、睡眠関連陰茎勃起障害、レム睡眠行動障害などがある。その他の睡眠時随伴症としては、歯ぎしり、夜尿、いびき、発作性ジストニア、夜間突然死症候群などがある。特異的な治療法はない。ベンゾジアゼピン系の薬のうち、特にジアゼパムとアルプラゾラムが効果がある。ベンゾジアゼピン系の薬が効かない場合には、選択的セロトニン再取りこみ阻害薬(SSRI)が使われる。

■■	・睡眠時遊行症 Sleepwalking Disorder　(夢中遊行症、夢遊病)
	■	小児期と青年期に最も多く、自覚がないまま半ば無意識の状態で歩き回る。これは睡眠が最も深い段階で起こるが、夢を見ているわけではない。歩行中の脳の活動状態は異常だが、睡眠中よりもむしろ覚醒しているときの脳の状態に似ている。患者は歩きながら何度もボソボソとつぶやいたり、障害物にぶつかってけがをすることもあるが、はっきり覚醒させることは非常に困難である。ほとんどの患者が、寝ぼけて歩いたことをまったく覚えていない。睡眠時遊行症に特異的な治療法はない。ベンゾジアゼピン系の薬のうち、特にジアゼパムとアルプラゾラムが効果がある。ベンゾジアゼピン系の薬が効かない場合には、選択的セロトニン再取りこみ阻害薬(SSRI)が使われる。

■■	・夜驚症 Sleep Terror Disorder
	■	急に大声をあげて起き上がり、不安そうな様子を示す。強い恐怖と心悸亢進、呼吸促迫、発汗などの自律神経系緊張の徴候が見られる。夢の詳しい内容を想起できず、朝起きると、夜中に起きたことを覚えていない。夜驚症は、普通ノンレム睡眠中に起こり、子供に多く見られる。たいていの子供は、成長するにしたがって発作を起こさなくなる。成人の発作は、しばしば精神的な問題やアルコール依存が関連していることがある。治療にはクロナゼパムなどのベンゾジアゼピン系の薬か、イミプラミンなどの三環系抗うつ薬が有効。

■	・内科・精神科的睡眠障害
	■	不安障害、うつ病などの精神障害に伴う不眠や過眠。

■	・その他
	■	未だ分類が正確になされていないもの。短時間睡眠者や長時間睡眠者など。